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Volumen: 7, Número: 15, Año: 2026 (Julio 2026 - Diciembre 2026)
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Tipo de Publicación: Artículo Científico
Área del Conocimiento: Ciencias Sociales y Aplicadas
Recibido: 06/08/2026
Aceptado: 08/09/2026
Publicado: 09/09/2026
Código Único AV: e858
Páginas: 1(1409-1429)
DOI: https://doi.org/10.5281/zenodo.22676219
Autores:
Julio César Valera Rengifo
Abogado
Maestro en Derecho Civil y Comercial
https://orcid.org/0009-0003-9021-655X
E-mail: jvalerare@gmail.com
Afiliación: Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo
País: República del Perú
Leyla Ivon Vilchez Guivar de Rojas
Abogada
Doctora en Derecho y Ciencia Política
https://orcid.org/0000-0003-1081-7922
E-mail: leyla_vilchezgr@hotmail.com
Afiliación: Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo
País: República del Perú
Resumen
El estudio analizó si las relaciones contractuales del sistema de Entidades
Prestadoras de Salud (EPS) pueden generar desequilibrios patrimoniales
relevantes pese a sustentarse en una causa jurídica válida, y determinó la
respuesta civil y regulatoria compatible con el ordenamiento peruano. Se
realizó un análisis jurídico-regulatorio secundario de la evidencia empírica
de Valera Rengifo (2021), cuyos datos fueron recolectados en 2019
mediante comprobantes de medicamentos y análisis clínicos y una
encuesta a veinte usuarios de dos clínicas de Chiclayo. Los resultados se
trataron descriptivamente, sin pruebas inferenciales. Se documentaron
diferencias de precios entre prestaciones bajo cobertura EPS y referencias
externas, además de una marcada asimetría informativa: el 100 %
desconocía las condiciones contractuales y el costo total de las
prestaciones. Los dos porcentajes de 94 % consignados en la fuente
originaria fueron excluidos por incompatibilidad aritmética con n = 20. Se
concluye que una causa contractual válida no impide examinar
críticamente el desequilibrio patrimonial, pero la categoría de
“enriquecimiento indebido con causa” no desplaza la subsidiariedad de los
artículos 1954 y 1955 del Código Civil. Se requiere reforzar transparencia,
trazabilidad y supervisión regulatoria de precios.
Palabras Clave
Enriquecimiento indebido, EPS, contratos,
regulación sanitaria, asimetría informativa.
Abstract
The study examined whether contractual relationships within Peru's Health
Service Provider (EPS) system may generate relevant patrimonial
imbalances despite being supported by a valid legal basis, and identified
the civil and regulatory response consistent with Peruvian law. It
conducted a secondary legal-regulatory analysis of the empirical evidence
reported by Valera Rengifo (2021), whose data were collected in 2019
through receipts for medicines and clinical tests and a survey of twenty
users from two clinics in Chiclayo. Results were treated descriptively,
without inferential statistical tests. Price differences were documented
between services billed under EPS coverage and external references,
together with marked information asymmetry: 100% of respondents were
unaware of the contractual terms and the total cost of services. Two 94%
figures reported in the original source were excluded because they are
arithmetically incompatible with n = 20. The study concludes that a valid
contractual basis does not prevent critical examination of patrimonial
imbalance, but the proposed category of “undue enrichment with legal
cause” does not displace the subsidiarity rule in Articles 1954 and 1955 of
the Civil Code. Stronger price transparency, traceability, and regulatory
oversight are required.
Keywords
Unjust enrichment, EPS, contracts, health care regulation,
information asymmetry.
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Introducción
La modernización de la seguridad social en
salud incorporó en el Perú un esquema de
aseguramiento complementario en el que las
Entidades Prestadoras de Salud participan como
IPREES y articulan la cobertura con las
Instituciones Administradoras de Fondos de
Aseguramiento en Salud - IAFAS privadas. La Ley
N.º 26790 introdujo este modelo mixto de
prestaciones de salud, con la expectativa de
diversificar la oferta, ampliar la capacidad
resolutiva y aliviar parte de la presión sobre el
seguro social. El funcionamiento del sistema, sin
embargo, no depende solo de la oportunidad clínica.
También exige que el financiamiento, las
condiciones contractuales y la valorización de las
prestaciones puedan ser conocidos y controlados
por quienes soportan económicamente el servicio.
Existe pues, una tensión específica:
medicamentos, insumos y análisis clínicos
adquiridos bajo cobertura EPS presentaban precios
superiores a los observados en establecimientos
ajenos al sistema, mientras que el asegurado tendía
a percibir como “bajo” únicamente el copago que
desembolsaba de forma directa. La diferencia entre
precio total y copago visible podía ocultar el costo
real soportado por el fondo de aseguramiento y, en
ciertas coberturas, por recursos públicos, a esto se le
debe denominar “enriquecimiento indebido con
causa”, porque el desplazamiento patrimonial se
producía dentro de contratos formalmente válidos y
no ante la ausencia manifiesta de título jurídico.
En el derecho civil peruano, los artículos 1954
y 1955 del Código Civil regulan el enriquecimiento
indebido como fuente obligacional de carácter
subsidiario. La estructura clásica de la institución
exige un enriquecimiento, empobrecimiento,
relación causal entre enriquecimiento y
empobrecimiento y finalmente la ausencia de una
justificación jurídica suficiente para dicha
transferencia de valor patrimonial; además, la
acción no procede cuando el perjudicado dispone de
otro remedio. La doctrina civil ha insistido en que
esta subsidiariedad impide emplear el
enriquecimiento como mecanismo indiscriminado
para revisar negocios válidos (Díez-Picazo &
Gullón, 2001; Lacruz, 2005). Por ello, la expresión
“con causa” no puede asumirse como una categoría
dogmática consolidada, sino como un aporte
doctrinario del autor sustentada bajo una hipótesis
crítica destinada a preguntar si una causa
formalmente válida basta para justificar cualquier
resultado patrimonial.
La evidencia de un precio elevado no
demuestra, por sí sola, concertación, abuso de
posición de dominio, lesión contractual ni
enriquecimiento indebido. Cada una de esas
categorías posee presupuestos específicos y
autoridades competentes. La regulación ha
avanzado hacia la estandarización electrónica de
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información de facturación entre IPRESS e IAFAS
y hacia mayores obligaciones de información
financiera.
En el plano regulatorio reciente, la
Superintendencia Nacional de Salud aprobó el
Reglamento del Modelo de Transacción Electrónica
de Datos Estandarizados de Facturación —Modelo
TEDEF-IPRESS-IAFAS y TEDEF-SUSALUD—
mediante Resolución de Superintendencia N.° 043-
2025-SUSALUD/S (SUSALUD, 2025a). Este
instrumento establece una estructura estandarizada
para la transmisión de información de facturación y
persigue facilitar el seguimiento de variables
prestacionales y la supervisión de las IAFAS e
IPRESS. Posteriormente, la Resolución de
Superintendencia N.° 032-2026-SUSALUD/S
modificó el régimen transitorio de implementación
(SUSALUD, 2026b). En julio de 2026, SUSALUD
dispuso además la publicación del proyecto de
Reglamento del Proceso de Elección de la IAFAS
Entidad Prestadora de Salud – EPS y del Plan de
Aseguramiento en Salud para Asegurados
Regulares, mediante Resolución de
Superintendencia N.° 000108-2026-
SUSALUD/SUP (SUSALUD, 2026a), lo que
evidencia la continuidad del proceso de ajuste
regulatorio del sistema EPS.
Sobre esa base, el objetivo general del
presente estudio consiste en analizar si las
relaciones contractuales del sistema EPS pueden
producir desequilibrios patrimoniales relevantes
aun cuando exista causa jurídica válida, y
determinar la respuesta civil y regulatoria
compatible con el ordenamiento peruano. De
manera específica se busca: identificar el patrón de
diferencias de precios; examinar el nivel de
información de los usuarios; contrastar la propuesta
de “enriquecimiento indebido con causa” con los
presupuestos de la acción subsidiaria prevista por el
Código Civil; y formular implicancias regulatorias
a partir del marco institucional vigente.
La arquitectura jurídica del sistema EPS debe
comprenderse desde la coexistencia entre
aseguramiento, prestación sanitaria y contratación
privada. La Ley N.° 26790 creó un espacio en el que
el asegurado regular mantiene la cobertura de
seguridad social y, bajo determinadas condiciones,
puede canalizar prestaciones mediante una EPS. El
modelo no sustituye íntegramente al seguro social,
sino que distribuye funciones entre financiadores y
prestadores. Esta estructura explica por qué una
misma atención involucra simultáneamente
derechos de salud, relaciones contractuales, reglas
de supervisión administrativa, derecho de libre
competencia. y decisiones económicas sobre tarifas
La investigación de origen se concentró en este
último aspecto: el precio total que se factura por
medicamentos y análisis clínicos y su distribución
entre la entidad financiadora y el afiliado (Valera
Rengifo, 2021).
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La diferenciación entre IAFAS e IPRESS es
central. Las primeras administran fondos destinados
al aseguramiento en salud y asumen obligaciones
vinculadas con cobertura, autorización y
financiamiento. Las segundas ejecutan
materialmente la prestación sanitaria. En las redes
privadas ambas funciones presumiblemente pueden
estar económicamente relacionadas a través de
grupos empresariales, contratos de red o acuerdos
comerciales. Esa relación no es ilícita por sí misma;
puede generar eficiencias de coordinación,
economías de escala y continuidad asistencial. No
obstante, cuando el afiliado desconoce el precio
total y solo observa el copago, la integración
económica exige mecanismos de transparencia que
permitan verificar si la valorización de prestaciones
responde a criterios objetivos y si existen incentivos
para elevar artificialmente los montos facturados.
El coaseguro modifica la percepción del
precio. Si una póliza cubre el 80 %, 85 % o 90 % del
costo, el usuario desembolsa únicamente la fracción
restante. Una prestación cuyo precio total es elevado
puede ser percibida como económica porque el pago
de bolsillo es reducido. Esta divergencia entre
precio completo y desembolso visible genera un
problema de agencia. El asegurado decide o acepta
la prestación, pero una parte considerable de la
factura es soportada por el fondo de aseguramiento.
En términos regulatorios, la transparencia debe
abarcar el costo integral y no limitarse a informar el
copago.
El fenómeno se vincula con la asimetría
informativa propia de los mercados sanitarios. El
paciente no dispone, por regla general, de la misma
información técnica, contractual ni económica que
el financiador y el prestador. La urgencia o
necesidad asistencial reduce además su capacidad
práctica para comparar opciones en tiempo real. En
ese contexto, la autonomía contractual mantiene
vigencia, pero opera dentro de un mercado en el que
la libertad de elección puede estar condicionada por
redes cerradas, autorizaciones previas, coberturas
diferenciadas y derivaciones médicas. La
intervención pública no se justifica por la mera
existencia de precios distintos, sino por la necesidad
de asegurar que las decisiones contractuales y de
consumo se adopten con información suficiente y
bajo condiciones competitivas.
Desde el Derecho civil, el contrato cumple
una función de organización de intereses y
asignación de riesgos. La fuerza obligatoria supone
que las prestaciones válidamente pactadas deben
ejecutarse conforme a su contenido. Esta regla
brinda seguridad al tráfico y evita que la sola
disconformidad posterior con el resultado
económico permita desconocer el acuerdo. Sin
embargo, ningún sistema contractual opera de
manera aislada. La validez formal convive con
controles de buena fe, protección del consumidor,
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libre competencia, normas imperativas y
responsabilidad. Por ello, afirmar que existe una
causa contractual no responde por completo la
pregunta sobre la legitimidad del resultado
patrimonial; solo identifica el primer nivel de
justificación jurídica.
La noción de causa, en el ámbito del
enriquecimiento, no debe confundirse con la causa
del contrato entendida como elemento del negocio
jurídico. La doctrina sobre enriquecimiento sin
causa utiliza el término para preguntar si existe un
fundamento jurídico que permita al enriquecido
conservar la ventaja patrimonial. Lacruz (2005)
explica esta función desde la ausencia de una norma
o título que justifique la retención; Díez-Picazo y
Gullón (2001) sitúan la institución dentro de los
cuasicontratos y mecanismos restitutorios. El
análisis debe, por tanto, diferenciar la existencia de
un contrato de la suficiencia del título para justificar
una ventaja específica que eventualmente exceda
aquello que el propio contrato permite.
Esa diferencia es la que permite rescatar, con
cautela, la presumible existencia de
“enriquecimiento con causa”. El rótulo no debe
significar que cualquier prestación onerosa o
cualquier margen empresarial genere restitución. Su
utilidad analítica consiste en describir casos en los
que existe un negocio válido, pero el
desplazamiento económico observado plantea
dudas sobre su justificación material, la información
disponible o la correspondencia entre prestación y
contraprestación. En ese punto, la pregunta correcta
no es si debe eliminarse la causa contractual, sino si
el ordenamiento contiene herramientas específicas
para controlar el desequilibrio antes de acudir a la
cláusula residual del enriquecimiento.
Los artículos 1954 y 1955 del Código Civil
peruano imponen una restricción decisiva. El
primero obliga a indemnizar a quien se enriquece
indebidamente a expensas de otro; el segundo
declara improcedente la acción cuando el
perjudicado puede ejercitar otra para obtener
reparación. Esta subsidiariedad preserva la
coherencia del sistema. Si el problema puede
resolverse mediante incumplimiento contractual,
nulidad, anulabilidad, responsabilidad, protección
del consumidor, competencia desleal o control
administrativo, la acción de enriquecimiento no
debe reemplazar esos regímenes.
La función restitutoria del enriquecimiento
tampoco equivale a la indemnización de daños. La
restitución busca neutralizar una ventaja patrimonial
carente de fundamento suficiente; la
responsabilidad persigue reparar un daño imputable
conforme a sus propios elementos. La redacción del
artículo 1954 utiliza el verbo indemnizar, pero su
ubicación sistemática y la tradición doctrinal exigen
analizar la correlación entre enriquecimiento y
empobrecimiento. Esta diferencia resulta
importante en el sistema EPS: el eventual exceso
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pagado podría requerir una lógica de devolución o
reequilibrio, mientras que otros perjuicios —por
ejemplo, derivados de información defectuosa—
podrían obedecer a reglas distintas.
Otro componente teórico es la subsidiariedad
entendida no como formalidad procesal, sino como
criterio de política jurídica. Permitir que toda
persona insatisfecha con un contrato invoque
enriquecimiento indebido debilitaría la
previsibilidad del tráfico. La institución debe actuar
como mecanismo de cierre cuando no existe una
acción específica suficientemente adecuada. Esta
concepción explica por qué el artículo no propone
una generalización de la acción contra clínicas o
aseguradoras. En la práctica administrativa, los
instrumentos denominados convenios pueden
cumplir funciones heterogéneas: cooperación
interinstitucional, intercambio prestacional,
articulación de redes o establecimiento de
obligaciones recíprocas. Vilalta-Reixach (2016), al
estudiar los convenios interadministrativos,
demuestra que la denominación no basta para
resolver su naturaleza; es necesario atender al
contenido, finalidad y régimen jurídico aplicable.
En el ámbito sanitario peruano, esta observación es
relevante porque una cláusula de tarifas puede
encontrarse en instrumentos formalmente
denominados convenios, pero producir obligaciones
económicas que requieren un análisis sustantivo
semejante al contractual.
La libre competencia constituye un segundo
eje. Un precio alto puede obedecer a múltiples
razones: calidad diferenciada, costos de
infraestructura, disponibilidad permanente,
intermediación, logística, riesgo, tecnología, escala
o poder de mercado. La comparación de precios es
un indicador inicial, no una prueba de colusión. Para
acreditar un acuerdo horizontal se requiere
evidencia de coordinación entre competidores o,
según el tipo de conducta, elementos que permitan
excluir explicaciones competitivas plausibles.
El rol de INDECOPI y SUSALUD es
complementario, aunque sus competencias no son
idénticas. INDECOPI actúa en materias de libre
competencia y protección del consumidor conforme
a los regímenes correspondientes. SUSALUD
supervisa a los agentes del aseguramiento y la
prestación, protege derechos en salud y fiscaliza
obligaciones sectoriales. Un sistema eficaz requiere
canales que permitan que la información captada
por el supervisor sanitario pueda generar, cuando
corresponda, alertas para la autoridad de
competencia. La coordinación es especialmente
relevante cuando las estructuras empresariales
integran aseguramiento y prestación o cuando
determinados patrones tarifarios se repiten en
mercados geográficos concentrados.
La protección del consumidor aporta una
dimensión adicional. El afiliado a una EPS no es
solamente parte de una relación de salud; también
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recibe un servicio económico complejo. La
información esencial comprende coberturas,
exclusiones, deducibles, coaseguros, red disponible
y condiciones para autorizaciones. A ello debe
añadirse, cuando sea técnicamente posible, el precio
total de prestaciones y la distribución del pago.
Informar únicamente que el usuario abonará el 10 %
puede ser insuficiente si desconoce la base sobre la
que se calcula ese porcentaje. La transparencia del
denominador resulta tan importante como la
transparencia del porcentaje.
Es así que, la satisfacción con la oportunidad
de atención puede coexistir con desconocimiento
económico. Este resultado no debe interpretarse
como contradicción psicológica, sino como
evidencia de que los usuarios evalúan dimensiones
distintas. Una persona puede estar plenamente
satisfecha con la rapidez de una consulta y, al mismo
tiempo, carecer de información sobre la factura
enviada a la IAFAS. La política pública debe
respetar esa satisfacción asistencial y evitar que la
búsqueda de eficiencia económica deteriore calidad
u oportunidad. El desafío consiste en introducir
transparencia sin trasladar cargas administrativas
excesivas al paciente.
La regulación sanitaria de precios presenta
una dificultad clásica. Los servicios médicos no son
bienes homogéneos en sentido estricto. Dos análisis
con igual denominación pueden incluir tecnologías,
estándares de calidad, disponibilidad horaria,
infraestructura y servicios complementarios
distintos. En medicamentos, el precio puede variar
por presentación, marca, cadena de suministro o
condiciones de almacenamiento. Por ello, un
sistema de referencias debe comparar objetos
equivalentes y ajustar diferencias relevantes.
La alternativa de precios referenciales es
distinta de la fijación de precios máximos. Un precio
referencial puede funcionar como señal para
auditoría, negociación o información al usuario, sin
prohibir que una IPRESS cobre más cuando exista
justificación. El regulador podría construir
distribuciones de precios por prestación, nivel de
complejidad y región, e identificar observaciones
ubicadas persistentemente fuera de rangos
esperados. Esa información sería útil para
supervisión basada en riesgo. La intervención
material se reservaría para casos en los que, además
de la desviación, aparezcan infracciones
contractuales, regulatorias o de competencia.
La digitalización de la facturación modifica
las posibilidades de supervisión. El Reglamento del
Modelo TEDEF-IPRESS-IAFAS y TEDEF-
SUSALUD, aprobado en 2025 y modificado en
2026, estandariza el intercambio de datos de
facturación. La estandarización facilita agregación,
comparación y trazabilidad. Con datos
estructurados, la supervisión puede pasar de
revisiones aisladas a análisis de patrones.
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No obstante, la existencia de datos no
garantiza por sí sola rendición de cuentas. Se
requiere calidad de registro, interoperabilidad,
reglas de validación, protección de datos personales
y capacidad analítica institucional. Las bases de
facturación sanitaria contienen información sensible
y deben utilizarse bajo criterios de minimización y
seguridad. Para estudiar precios no es necesario
identificar al paciente: bastan variables agregadas y
anonimizadas sobre prestación, establecimiento,
fecha, mecanismo de pago y monto. Diseñar el
sistema con este enfoque permite compatibilizar
supervisión económica y privacidad.
La Resolución de Superintendencia N.º 239-
2024-SUSALUD/S, que regula información
financiera de IAFAS, amplía otra dimensión del
control: solvencia y desempeño económico del
financiador. La relación entre información
financiera y tarifas no es automática, pero ambas
fuentes pueden dialogar. Un aumento atípico en
costos de prestaciones, acompañado de
determinadas estructuras de contratación o
concentración de proveedores, podría justificar
auditorías focalizadas. El uso regulatorio debe estar
basado en indicadores objetivos para evitar
decisiones discrecionales o sanciones sustentadas
únicamente en comparaciones superficiales.
La actualización normativa de 2026 también
muestra que el proceso de elección de EPS continúa
siendo objeto de ajuste. Ello evidencia que el
modelo permanece dinámico y que la regulación
debe responder a cambios de mercado,
digitalización y experiencia acumulada.
El derecho a la salud introduce límites
adicionales a cualquier propuesta económica. La
eficiencia en costos no puede convertirse en
mecanismo para denegar prestaciones necesarias ni
para incentivar selección adversa de pacientes. Un
esquema de referencias debe proteger calidad y
continuidad asistencial. Del mismo modo, la
supervisión de precios no debe presuponer que la
opción más barata es siempre la más adecuada. La
evaluación regulatoria requiere una matriz que
combine costo, resultado clínico, nivel de
complejidad y oportunidad. Esta perspectiva evita
reducir el fenómeno sanitario a una comparación
puramente comercial.
La responsabilidad del Estado se proyecta, en
este contexto, a través de regulación, supervisión y
garantía de derechos, no necesariamente mediante
administración directa de cada precio. El Decreto
Legislativo N.º 1158 fortaleció a SUSALUD y le
atribuyó competencias sobre uso de recursos
destinados a servicios de salud.
La necesidad de fortalecer los mecanismos de
supervisión económica del sistema de
aseguramiento en salud ha sido reconocida
recientemente por la propia autoridad reguladora.
SUSALUD aprobó en 2025 el Reglamento del
Modelo de Transacción Electrónica de Datos
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Estandarizados de Facturación —TEDEF-IPRESS-
IAFAS y TEDEF-SUSALUD— con la finalidad de
disponer de un instrumento tecnológico que permita
supervisar a las IAFAS públicas y privadas, el uso
de los recursos y el financiamiento oportuno de las
prestaciones de salud, procurando además mayor
claridad y transparencia en la información utilizada
para dicha supervisión (Superintendencia Nacional
de Salud [SUSALUD], 2025).
Desde la teoría del equilibrio patrimonial, el
problema no consiste en exigir equivalencia
matemática entre todas las prestaciones
contractuales. Los contratos onerosos permiten
márgenes, ganancias y diferencias de valor
subjetivo. El Derecho privado no impone, de
manera general, una equivalencia objetiva perfecta.
La relevancia aparece cuando el desequilibrio se
combina con ausencia de información, limitación
real de elección, posición de mercado o
incumplimiento normativo. En consecuencia, el
artículo evita presentar el porcentaje de diferencia
de precios como criterio autónomo de ilicitud. Se
trata de una señal que debe ser contextualizada.
La noción de buena fe puede contribuir a ese
contexto. En relaciones contractuales de duración y
alta complejidad, la buena fe impone deberes de
cooperación, coherencia e información. Su alcance
concreto depende del tipo de vínculo y no puede
utilizarse como cláusula abierta para reescribir
precios libremente pactados. Sin embargo, cuando
una parte administra información que la otra
necesita para comprender el impacto económico de
la operación, el deber informativo adquiere especial
relevancia. En el sistema EPS, esta consideración
refuerza la conveniencia de revelar el precio total y
no solo la parte inmediatamente exigible al
asegurado.
El análisis también debe distinguir al Estado
como regulador del Estado como financiador.
Cuando recursos públicos participan en el pago de
prestaciones, el interés en eficiencia y control del
gasto es particularmente intenso. Cuando el
financiamiento es enteramente privado, subsisten
razones de protección del consumidor y
competencia, pero cambia la justificación fiscal.
El problema principal del sistema estudiado
no es la mera existencia de causa contractual, sino
la insuficiencia de mecanismos que permitan
verificar la razonabilidad económica y la
transparencia de las transferencias realizadas bajo
esa causa. La respuesta debe ser escalonada.
Primero, información y trazabilidad; segundo,
supervisión y auditoría basada en datos; tercero,
aplicación de normas de consumo o competencia
cuando corresponda; y, en último término, remedios
civiles residuales. Esta secuencia orienta la
interpretación de los resultados empíricos que se
presentan a continuación.
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Metodología
El estudio corresponde a un análisis jurídico-
regulatorio secundario de la evidencia empírica
producida en la tesis de maestría de Valera Rengifo,
publicada en 2021 por la Universidad Nacional
Pedro Ruiz Gallo. Los datos empíricos fueron
recolectados los días 3 y 4 de mayo de 2019; por
ello, 2021 se utiliza como año de la fuente
bibliográfica y 2019 únicamente como fecha de
levantamiento de información. El artículo no realizó
una nueva aplicación de encuestas, sino una
relectura de los resultados originarios a la luz del
Derecho civil, la regulación sanitaria y la evolución
normativa hasta 2026 (Valera Rengifo, 2021).
Se emplearon cuatro procedimientos
analíticos complementarios. El método comparativo
permitió confrontar los precios documentados de
prestaciones equivalentes dentro y fuera de la red
EPS. El razonamiento inductivo-deductivo se
utilizó para relacionar los hallazgos empíricos con
los presupuestos dogmáticos del enriquecimiento
indebido. El método jurídico comprendió el examen
sistemático de la normativa civil, de aseguramiento
en salud y de supervisión administrativa.
Finalmente, el análisis documental integró
comprobantes, cotizaciones, normas, resoluciones y
literatura doctrinal. Los resultados cuantitativos se
trataron exclusivamente de forma descriptiva; no se
aplicaron pruebas estadísticas inferenciales ni se
formularon estimaciones para la población general.
La fuente originaria reporta una encuesta
aplicada de manera indistinta a veinte usuarios del
sistema EPS en las clínicas Pacífico y Metropolitana
de Chiclayo, en sus propias instalaciones, durante
los días 3 y 4 de mayo de 2019, mediante un
instrumento de nueve preguntas. La documentación
consultada no permite reconstruir con suficiente
detalle un procedimiento probabilístico de
muestreo, criterios formales de inclusión y
exclusión ni una validación psicométrica
independiente del cuestionario; por esa razón, tales
aspectos se reconocen como limitaciones y no se les
atribuyen características no documentadas. El
presente artículo no contactó nuevamente a los
participantes ni trató datos identificatorios; trabajó
con resultados agregados y documentos
previamente incorporados a una tesis de acceso
público. Como criterio ético, se evitó cualquier
identificación individual y se mantuvo la
trazabilidad de la fuente original.
Resultados
El primer hallazgo corresponde a la diferencia
entre el precio total cobrado dentro del sistema EPS
y el precio observado en proveedores ajenos a la red.
En uno de los ejemplos documentados, tres
medicamentos —Aerius, Halovate y Prednisona—
alcanzaron en una clínica un precio conjunto de S/
423,94, mientras que la cotización externa utilizada
por la investigación sumó S/ 237,05. La diferencia
absoluta fue de S/ 186,89, equivalente
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aproximadamente al 78,8 % respecto del precio
externo. El dato relevante no es únicamente el
porcentaje, sino la estructura de percepción del
usuario: cuando existe coaseguro, el asegurado
visualiza solo una fracción del precio, mientras el
resto se imputa al financiador.
En los análisis clínicos se observó un patrón
similar. Urocultivo, Espermacultivo y PSA total
alcanzaron un precio conjunto de S/ 191,14 en la
Clínica Metropolitana, frente a S/ 100,00 en el
laboratorio externo considerado por la
investigación. Bajo una cobertura del 90 %, el
estudio estimó que el financiador asumiría S/ 172,00
en el primer escenario, frente a S/ 90,00 si se
utilizaba la referencia externa. La diferencia
documentada fue, por tanto, cercana al 91 %.
Los ejemplos revisados muestran que la
diferencia no puede describirse simplemente como
“copago caro” o “copago barato”. La variable
económicamente relevante es el precio total de la
prestación antes de distribuirlo entre IAFAS y
asegurado. Precisamente allí aparece la asimetría: el
usuario puede considerar beneficioso el servicio
porque su desembolso directo es reducido, aun
cuando desconozca la valorización completa
cargada al fondo de aseguramiento.
Tabla 1. Comparación de precios documentada en la investigación de 2019
Nota. Fuente: elaboración propia a partir de los comprobantes y cotizaciones consignados en Valera Rengifo (2021); los datos
fueron recolectados en 2019. Los porcentajes expresan diferencia respecto de la referencia externa y no constituyen una
estimación del mercado nacional.
Prestación
Precio en
EPS (S/)
Referencia
externa (S/)
Diferencia
aprox.
Medicamentos:
Aerius + Halovate
+ Prednisona
423,94
237,05
78,8 %
Laboratorio:
Urocultivo +
Espermacultivo +
PSA
191,14
100,00
91,1 %
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El segundo hallazgo fue informativo. De los
veinte encuestados, el 75 % declaró desconocer el
sistema EPS y el 25 % manifestó poseer
conocimientos generales. El 100 % afirmó
desconocer las condiciones contractuales del seguro
y el costo total generado por medicamentos y
análisis clínicos, mientras que el 100 % calificó
como buenas las atenciones. La tesis de origen
consigna además dos resultados de 94 % —
desconocimiento de restricciones y valoración del
sistema como muy beneficioso—; sin embargo, ese
porcentaje es aritméticamente incompatible con una
muestra de veinte personas, pues cada respuesta
representa cinco puntos porcentuales. En
consecuencia, dichos dos porcentajes no se utilizan
como resultados cuantitativos en este artículo
mientras no pueda verificarse el número absoluto de
respuestas en la base originaria. Se conserva
únicamente la conclusión cualitativa, respaldada por
el resto de la encuesta, de que coexistían una
valoración favorable de la atención y un
conocimiento limitado de la arquitectura contractual
y económica del seguro.
Ese patrón sugiere una asimetría informativa
estructural. No se trata de afirmar que la satisfacción
sea equivocada, sino de advertir que la evaluación
del servicio se construye con información
incompleta. El asegurado observa tiempos de
atención, calidad percibida y copago; raramente
conoce el precio total, la proporción financiada por
la IAFAS o las reglas mediante las cuales se
pactaron tarifas entre financiador y prestador. La
falta de transparencia reduce la capacidad de
vigilancia del propio consumidor y debilita la
disciplina competitiva del mercado.
Indicador
Resultado
Desconoce el sistema EPS
75 %
Desconoce condiciones contractuales
100 %
Desconoce restricciones de cobertura
No utilizado*
Desconoce costo total de medicamentos
y análisis
100 %
Considera buenas las atenciones
100 %
Considera al sistema muy beneficioso
No utilizado*
Tabla 2. Indicadores de conocimiento y percepción de usuarios EPS
Nota. Encuesta aplicada a 20 usuarios de las clínicas Pacífico y Metropolitana de Chiclayo, 3 y 4 de mayo de 2019, según
Valera Rengifo (2021). Los resultados son descriptivos y no generalizables a la totalidad de afiliados EPS. Los dos porcentajes
de 94 % consignados en la fuente originaria se excluyen de la tabulación por incompatibilidad aritmética con n = 20, hasta
contar con el número absoluto verificable de respuestas.
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El tercer resultado es normativo. La relación
entre IAFAS, IPRESS y asegurados se encuentra
respaldada por títulos contractuales y por un
entramado regulatorio sectorial. Esa existencia de
causa jurídica impide trasladar de modo automático
el conflicto al enriquecimiento indebido clásico. La
autonomía privada explica por qué un precio
pactado puede ser jurídicamente exigible, pero no
determina, por sí sola, que todo resultado
económico sea inmune al control de competencia,
protección del consumidor, supervisión sanitaria o
deberes de transparencia.
El cuarto resultado consiste en la persistencia
de un espacio regulatorio específico entre
transparencia de datos y control material de precios.
El Modelo TEDEF, aprobado en 2025 y modificado
en 2026, estandariza información de facturación
entre IPRESS e IAFAS y facilita trazabilidad
(SUSALUD, 2025a, 2026b). Esta evolución reduce
un problema operativo importante, aunque no
equivale a fijar precios ni a definir cuándo una tarifa
es excesiva. La regulación financiera de IAFAS
privadas también fortalece la supervisión
institucional (SUSALUD, 2024).
Discusión
Los resultados permiten responder al objetivo
desde dos planos que no deben confundirse. El
primero es económico-regulatorio: sí existen casos
documentados en los que el precio total de una
prestación bajo cobertura EPS fue sustancialmente
superior a la referencia externa utilizada. El segundo
es dogmático: esa diferencia no convierte
automáticamente el desplazamiento patrimonial en
enriquecimiento indebido accionable. La relevancia
científica de la propuesta reside, precisamente, en
poner a prueba la suficiencia de la causa contractual
frente a un desequilibrio que puede ser formalmente
válido y materialmente cuestionable.
La doctrina clásica del enriquecimiento sin
causa parte de una función restitutoria y de cierre del
sistema. Díez-Picazo & Gullón (2001) destacan su
carácter subsidiario; Lacruz (2005) vincula la
restitución a la ausencia de fundamento jurídico que
permita retener la ventaja. Esta construcción es
compatible con los artículos 1954 y 1955 del Código
Civil peruano: el artículo 1954 impone indemnizar
a quien se enriquece indebidamente a expensas de
otro, mientras que el artículo 1955 excluye la acción
cuando el perjudicado puede ejercitar otra destinada
a obtener la reparación. El dato contractual, por
consiguiente, no es accesorio: puede constituir
justamente la razón por la cual la acción de
enriquecimiento no sea la vía idónea.
De ello se desprende una corrección
conceptual importante respecto de una lectura literal
de la tesis original. “Enriquecimiento indebido con
causa” funciona mejor como categoría analítica que
como nueva fuente autónoma de obligaciones.
Describe un resultado económico que aparece
amparado por un título válido, pero cuya legitimidad
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material se cuestiona por asimetría informativa,
falta de parámetros de comparación o posible
distorsión competitiva. Convertir esa categoría en
una acción civil general tendría el riesgo de
desplazar las reglas sobre fuerza obligatoria,
interpretación, invalidez, lesión, responsabilidad
contractual y protección del consumidor.
Esta conclusión no elimina la utilidad del
enriquecimiento indebido, al contrario, preserva su
función residual. Allí donde el título jurídico pierda
eficacia, no exista otro remedio o se produzca una
ventaja patrimonial no cubierta realmente por el
contrato, la acción puede recuperar centralidad. El
punto es que la existencia de una tarifa alta pactada
entre actores privados requiere primero determinar
si existe incumplimiento regulatorio, infracción de
competencia, falta de información, conflicto de
interés o una cláusula susceptible de control; solo
después corresponde examinar la subsidiariedad
civil.
La evolución regulatoria posterior a la
investigación confirma que la trazabilidad de la
facturación constituye actualmente un componente
relevante de la supervisión sanitaria. SUSALUD ha
señalado que la implementación del modelo TEDEF
busca estandarizar y automatizar los procesos de
facturación y pago entre las IPRESS y las IAFAS,
reduciendo tiempos de tramitación y errores y,
simultáneamente, incrementando la transparencia
de las transacciones económicas vinculadas con las
prestaciones de salud. Este desarrollo normativo
resulta concordante con la necesidad identificada en
la presente investigación de contar con información
comparable y verificable sobre los costos de
medicamentos, procedimientos y servicios
facturados dentro del sistema EPS (SUSALUD,
2025b).
El hallazgo sobre usuarios refuerza esa
lectura. El 100 % manifestó desconocer el precio
total y las condiciones contractuales, mientras que
la atención fue valorada positivamente. Esta
separación entre experiencia asistencial y
comprensión económica muestra que el usuario
puede evaluar favorablemente la prestación sin
disponer de información suficiente sobre su costo
integral. Los dos porcentajes de 94 % reportados en
la tesis originaria no se emplean aquí como
evidencia cuantitativa, debido a su incompatibilidad
aritmética con n = 20.
La evolución regulatoria posterior a 2019
confirma parcialmente esa orientación. El TEDEF-
IPRESS-IAFAS y TEDEF-SUSALUD uniformiza
la transmisión de datos de facturación, mientras el
Reglamento para la presentación de información
financiera de IAFAS amplía la capacidad de
supervisión. Estas herramientas crean una
infraestructura informacional que no existía con
igual desarrollo al momento de la tesis. Sin
embargo, la disponibilidad de datos solo produce
regulación efectiva si se transforma en indicadores,
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alertas y procedimientos de fiscalización. La
transparencia de facturación es condición necesaria,
no suficiente, para controlar prácticas económicas
potencialmente perjudiciales.
Las diferencias de precios y la existencia de
redes empresariales no acreditan concertación; tal
conclusión exigiría evidencia de coordinación,
intercambio de información sensible o conductas
paralelas explicables por una práctica colusoria,
materia que corresponde investigar a la autoridad
competente. También debe revisarse la propuesta
de fijación o referencia de precios. Una tarifa estatal
rígida aplicada a todo el sector privado podría
generar distorsiones e interferir con autonomía
empresarial, estructura de costos y diferenciación de
servicios. Un mecanismo menos invasivo sería
construir bandas, indicadores o precios referenciales
basados en datos agregados y anonimizados, con
ajustes por complejidad clínica, nivel de atención,
tecnología y territorio. Esos parámetros servirían
para supervisión y transparencia, sin
necesariamente convertirse en precios máximos
obligatorios.
La categoría analítica propuesta exige, ante
todo, separar tres preguntas que en la práctica suelen
superponerse: si existe una diferencia relevante de
precios; si esa diferencia obedece a una conducta
jurídicamente reprochable; y si el remedio adecuado
pertenece al Derecho civil, al régimen de protección
del consumidor, a la regulación sanitaria o al
Derecho de la competencia. Una comparación
tarifaria permite responder únicamente la primera
cuestión. Para avanzar hacia la segunda se requiere
reconstruir la formación del precio, identificar el
título que legitima la prestación y valorar posibles
costos diferenciadores, calidad, oportunidad,
infraestructura, disponibilidad, tecnología, logística
o riesgo asumido. Solo después de esa depuración
puede discutirse la consecuencia jurídica. Este
orden analítico evita transformar una anomalía
económica en una infracción presumida y, al mismo
tiempo, impide que la sola existencia de un contrato
cierre cualquier examen sobre el equilibrio material
de la relación.
En sede civil, la exigencia probatoria es
especialmente relevante. Los artículos 1954 y 1955
del Código Civil peruano sitúan el enriquecimiento
indebido dentro de las fuentes de las obligaciones y
condicionan su procedencia a la inexistencia de otra
acción idónea. Por ello, una pretensión restitutoria
asociada a prestaciones EPS tendría que demostrar,
además del incremento patrimonial y del correlativo
detrimento, por qué el beneficio concretamente
discutido carece de justificación suficiente o ha
quedado fuera del ámbito económico cubierto por el
título contractual. La noción de “causa” no puede
utilizarse simultáneamente para afirmar la plena
eficacia del contrato y, sin una explicación
adicional, negar toda justificación al
desplazamiento.
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También debe diferenciarse el perjuicio del
asegurado del eventual impacto sobre fondos
administrados por la IAFAS. El copago bajo una
póliza puede producir la percepción de que la
prestación es económica para el usuario, aun cuando
el precio total sea elevado. Esta divergencia,
observada en la encuesta, tiene consecuencias
regulatorias: la transparencia útil no se satisface
mostrando únicamente lo que paga el afiliado. Para
que exista capacidad real de comparación debe
conocerse el precio íntegro, el porcentaje cubierto,
el copago y las principales restricciones
contractuales. El diseño de información
estandarizada permitiría al usuario comprender la
dimensión económica de su decisión y, a la
autoridad, detectar patrones que ameriten
fiscalización. La finalidad no sería sustituir la
libertad contractual, sino corregir una asimetría
informativa que debilita el control competitivo del
mercado.
Desde el Derecho de la competencia,
cualquier hipótesis de concertación demanda un
estándar distinto. La existencia de precios
semejantes, su elevación simultánea o la integración
de empresas dentro de una red pueden constituir
señales para orientar una indagación, pero no son
equivalentes a prueba de acuerdo anticompetitivo.
Una investigación de esa naturaleza requiere
examinar comunicaciones, mecanismos de
coordinación, intercambio de información
estratégica, estructura del mercado y explicaciones
económicas alternativas.
En el plano de política regulatoria, un sistema
de precios referenciales puede ser más compatible
con la autonomía privada que un control tarifario
general. Su diseño debería partir de grupos
homogéneos de prestaciones, variables de ajuste por
complejidad y criterios transparentes de
actualización. Los valores resultantes no operarían
necesariamente como topes, sino como umbrales de
comparación para auditoría, contratación y
supervisión. Desviaciones significativas activarían
una revisión cualitativa que permita identificar si
existe una justificación clínica o económica. De esta
manera, la intervención pública se concentraría en
la transparencia y en la detección de anomalías,
reduciendo el riesgo de uniformar artificialmente
prestaciones que no son equivalentes.
La articulación institucional completa este
esquema. SUSALUD posee competencias de
supervisión del aseguramiento y de la prestación
sanitaria, mientras que INDECOPI interviene en
materias de libre competencia y protección del
consumidor dentro de su ámbito legal. La eficacia
del control depende de que la información generada
por el sistema sanitario pueda traducirse, cuando
corresponda, en alertas para la autoridad
competente, sin duplicar procedimientos ni
desbordar competencias.
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Por último, la categoría “enriquecimiento
indebido con causa” conserva interés científico
precisamente porque obliga a discutir los límites del
sistema de remedios. No debe presentarse como una
doctrina asentada ni como excepción ya reconocida
por la legislación peruana. Su rendimiento teórico
está en describir situaciones en las que un
desplazamiento patrimonial puede ser formalmente
explicable y, al mismo tiempo, materialmente
cuestionado por falta de información, por una
eventual distorsión del mercado o por un resultado
que exceda la justificación económica del título. El
desafío jurídico consiste en determinar qué remedio
responde a cada supuesto sin erosionar la seguridad
contractual ni dejar sin respuesta desequilibrios que
puedan ser demostrados con evidencia suficiente.
Conclusiones
1. La evidencia empírica analizada demuestra que,
en determinados medicamentos y análisis
clínicos presentaron precios totales
sustancialmente superiores a las referencias
externas utilizadas. El problema económico
recae sobre el precio íntegro de la prestación y
no únicamente sobre el copago visible para el
afiliado.
2. El nivel de información de los usuarios fue
insuficiente: todos los encuestados desconocían
las condiciones contractuales y el costo total de
medicamentos y análisis, mientras que la
atención recibió una valoración favorable. Este
resultado identifica una asimetría informativa
que puede impedir una evaluación económica
completa del servicio y debilitar mecanismos
ordinarios de disciplina de mercado. Los
porcentajes de 94 % consignados en la fuente
originaria fueron excluidos del análisis por
incompatibilidad aritmética con n = 20.
3. La expresión “enriquecimiento indebido con
causa” no constituye, a partir de los datos
revisados, una categoría dogmática consolidada
que permita desplazar automáticamente la
disciplina contractual. Su utilidad reside en
describir críticamente un desequilibrio
patrimonial producido bajo un título
formalmente válido. La acción prevista en los
artículos 1954 y 1955 del Código Civil conserva
carácter subsidiario y exige verificar
previamente si existen remedios contractuales,
regulatorios, de consumo o de competencia.
4. La evolución normativa hasta 2026 ha
fortalecido la trazabilidad y estandarización de
información mediante mecanismos como
TEDEF y nuevas obligaciones financieras de las
IAFAS. No obstante, la transparencia de datos
debe complementarse con metodologías de
comparación, alertas de desviación y
supervisión orientada a precios y relaciones
económicas entre financiadores y prestadores.
5. La respuesta institucional más consistente no es
convertir el enriquecimiento indebido en
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corrector general de contratos válidos, sino
articular prevención y remedios: información al
afiliado sobre precio total y copago, indicadores
referenciales de costos, auditoría regulatoria
basada en datos, investigación de eventuales
prácticas anticompetitivas cuando existan
indicios suficientes y aplicación residual de la
restitución civil cuando se cumplan sus
presupuestos.
Recomendaciones
1. SUSALUD debería utilizar la información
estandarizada de facturación para construir
indicadores comparables de prestaciones
frecuentes entre IAFAS e IPRESS, con
metodologías públicas que permitan identificar
variaciones atípicas sin imponer
automáticamente tarifas uniformes al mercado
privado.
2. Las IAFAS EPS y las IPRESS deberían
informar al asegurado, en documentos de fácil
acceso, el precio total de cada prestación, el
porcentaje financiado por la IAFAS, el copago
efectivamente asumido y, cuando corresponda,
las exclusiones o límites aplicables. La
transparencia debe producirse antes o
inmediatamente después de la prestación y no
quedar restringida al detalle técnico de
facturación entre agentes.
3. SUSALUD e INDECOPI deberían reforzar
mecanismos de interoperabilidad institucional
para que patrones de precios anómalos,
relaciones societarias relevantes o
concentraciones de mercado puedan ser
evaluados conforme a las competencias de cada
entidad, evitando inferir concertación
únicamente a partir de diferencias tarifarias.
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Valera Rengifo, J. C. (2021). El enriquecimiento
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Nacional Pedro Ruiz Gallo]. Documento en
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