Tipo de Publicación: Artículo Científico

Recibido: 11/08/2020

Aceptado: 17/12/2020

Autor: Antonio José Villavicencio Moreno

Médico Cirujano. (ULA)

Postgrado Ginecología y Obstetricia. (UNEFM)

Universidad de los Andes.  Facultad de Farmacia. (CEDIEG)

Mérida. Venezuela

*       https://orcid.org/0000-0001-8430-6338

E-mail: drajvillam@gmail.com, ajvillavicencio@hotmail.com

GERENCIA AVANZADA APLICADA A LAS ASOCIACIONES PÚBLICO-PRIVADAS (APP) DE ATENCIÓN A LA SALUD: ASPECTOS ONTOLÓGICOS, EPISTEMOLÓGICOS Y AXIOLÓGICOS

Resumen

El presente ensayo argumentativo tiene como objetivo revisar los aspectos ontológicos, epistemológicos y axiológicos relacionados con la Gerencia Avanzada de los servicios mixtos de atención a la salud, con enfoque en las asociaciones público-privadas (APP), exponiendo los elementos que definen las bases, conocimientos y los valores del constructo de la Gerencia destinada a estas agrupaciones. Como consecuencia, la Gerencia Avanzada implica una conceptualización que antepone al ser humano, como elemento esencial del proceso de manejo de las organizaciones, mientras que las asociaciones público-privadas involucran oportunidades para desarrollar entes que aprovechen la eficiencia de la gestión privada en la contra prestación de construcción de infraestructuras o prestación de servicios con función social, como así lo representa, la atención a la salud. De allí, que existen elementos direccionadores, tanto de tipo fundamentales como de valores, que identifican el espacio dentro del sistema de atención de salud, conduciendo a la eficiencia social y el manejo de recursos en las asociaciones público-privadas.

Palabras clave: Gerencia avanzada, asociaciones público-privadas, atención a la salud, ontología, epistemología, axiología.

 

ADVANCED MANAGEMENT APPLIED TO PUBLIC-PRIVATE ASSOCIATIONS (PPA) FOR HEALTH CARE: ONTOLOGICAL, EPISTEMOLOGICAL AND AXIOLOGICAL ASPECTS

Abstract

The present argumentative essay aims to review the ontological, epistemological and axiological aspects related to the Advanced Management of mixed health care services, with a focus on public-private associations (PPA), exposing the elements that define the bases, knowledge and values ​​of the construct of the Management for these groups. As a consequence, Advanced Management implies a conceptualization that puts the human being before it, as an essential element of the management process of organizations, while public-private associations involve opportunities to develop entities that take advantage of the efficiency of private management in the counter provision of infrastructure construction or provision of services with a social function, as represented by health care. Hence, there are guiding elements, both fundamental and value-based, that identify the space within the health care system, leading to social efficiency and resource management in public-private partnerships.

Keywords: Advanced management, public-private partnerships, health care, ontology, epistemology, axiology.


Introducción

La Gerencia es una disciplina que representa la organización, planificación y supervisión de los procesos, así mismo la gerencia actual es avanzada por la comprensión profunda de los cambios sociales y humanos del entorno en que estamos viviendo, de allí que su atención se centraliza en la relación que pueda existir entre los individuos y las instituciones, propiciando el desarrollo organizacional como alternativa para la transformación de los sujetos y de las empresas.

En ese sentido, es fundamental que el gerente realice funciones y conozca a plenitud su labor, con la finalidad de garantizar mayores beneficios particulares y colectivos. Además, este campo del conocimiento gerencial, se fundamenta en el supuesto de vincularse con la asunción de nuevas prácticas de gestión, basadas en habilidades sociales novedosas, partiendo de la premisa donde se ubica al ser humano como un ente eminentemente social. Ahora bien, el planteamiento de principios hecho para la gerencia avanzada, corresponde ser aplicada a diversos campos de desarrollo y de atención.

Así, entre las diversas áreas de desarrollo y atención, se encuentra el de las ciencias de la salud, el cual presenta una gran riqueza de relaciones, con enfoque de analizar los aspectos vinculados con la atención de salud, y en forma particular, sus fuentes de financiamiento, con el objetivo final de desgranar las ventajas de implementar asociaciones público-privadas de atención a la salud en centros hospitalarios.

Se puede señalar, que para la gerencia involucrada en el área de la salud implica poseer competencias desarrolladas para asumir este rol y una gran responsabilidad debido a que allí converge la vida de las personas, así como las decisiones que resulten de ella; influirán en el resto de la organización y la comunidad.

Así pues, a las funciones y competencias inherentes de la gerencia correspondiente a la salud, le corresponde ejercer una planificación donde se establezcan las prioridades con la definición de los objetivos a alcanzar, sin olvidar identificar las sendas necesarias para el logro de estos. Hay que hacer notar que para este beneficio debe existir una organización donde se defina e identifique los departamentos, el personal y se asigne funciones y responsabilidades a cada uno.

Considerando entonces que la gerencia destinada a la salud, debe establecer estrategias que colaboren al desarrollo del talento humano involucrado y que ofrezca además, atractivos para conservar el personal capacitado prestos constantemente a evolucionar, por lo que le corresponde la responsabilidad de controlar y verificar el desempeño de la organización para tomar las acciones necesarias en caso de no cumplir con los objetivos.

Se puede señalar, que dentro de la gerencia existe una función específica que involucra la sociedad como fundamento ontológico, siendo una virtud propia de ella según el tipo de organización, con la exegesis de que las empresas hoy en día demandan ser profesionales garantizando que sus actividades generen un impacto positivo en la sociedad.

Por otra parte, la gerencia social surge por el detrimento que se observa actualmente, donde el origen de nuevas políticas y programas sociales reconocen las necesidades de la ciudadanía de una forma eficaz y eficiente, suscitando el alcance de un desarrollo social equitativo y sostenible.

Así lo determina Morales (2002), donde indica que el sustento ontológico de la gerencia está explícito por la necesidad de la organización y no como consecuencia del orden. Es allí donde radica el centro más profundo del asunto, no se trata de una reacción contra lo moderno, ni a favor de lo postmoderno, el ser en sí de la gerencia radica en la nueva visión paradigmática que se tiene de lo humano. Este ser no depende de la efectividad y eficacia del tratamiento del proceso, todo está supeditada a la calidad humana y a la sociedad que se construye.

Con respecto al beneficio que aporta la epistemología a los profesionales de la gerencia y cualquier otra área, cabe destacar que no solo se limita a realizar las funciones inherentes a su trabajo sino además debe conocer el porqué de sus labores en función de aportar mayores beneficios a la sociedad.

En cuanto, a los modelos axiológicos involucrados en la gerencia, estos edifican la dirección de una filosofía gerencial con criterios humanistas, exponiendo los valores organizacionales como la ética y la moral y orientando así la gestión empresarial.

Desarrollo

La gerencia se define como el proceso a través del cual se influye en los subordinados mediante mecanismos y actividades que la organización provee, cuya meta principal es alcanzar los objetivos previamente establecidos por esta. (Kotter, 1988, citado por Rubino). Se considera así que la función primordial de un gerente es hacer de su organización una institución eficaz y eficiente.

Acerca de la gerencia de la salud en los centros de atención pública y privada, es una de las áreas más importantes debido que desde allí se organiza y lidera todo lo referente a las prestaciones de servicio con alta responsabilidad, donde literalmente se influye en la vida de las personas. Por lo que las decisiones tomadas por la gerencia influirán en toda la organización y en la sociedad, lo que involucra tener desarrolladas competencias claves que colabore a adjudicarse estas funciones.

Hay que hacer notar, que las habilidades que debe poseer un gerente de la salud comienzan con la capacidad académica inmanente a la autonomía, valores y visión, además supeditada a la empresa que optimice la utilización de los recursos tanto materiales como económicos, humanos y tecnológicos sin obviar los conocimientos; por lo que se requiere profesionales competentes.

En el caso de las funciones que debe ejercer un gerente de la salud, está la toma de decisiones fundadas en el análisis de los riesgos y beneficios; además se debe fundar prioridades con objetivos bien definidos mediante la planificación, vigilar el desempeño de la organización por medio del control y organizar los distintos departamentos, designando funciones y responsabilidades.

Además, esta gerencia de la salud debe estar en la capacidad de capturar y conservar al personal indicado para cada puesto, estableciendo estrategias que conduzcan al desarrollo del talento humano en la organización. En esta capacidad también se involucra la de liderar y motivar al personal, a investigar y actualizarse en los nuevos descubrimientos y directrices para alcanzar las prácticas en los centros de salud.

Acerca de los sistemas de gestión, se tiene que su propósito final es vincular las estrategias y operaciones de la manera más efectiva, las cuales son cambiantes, en respuesta a muchas presiones competitivas y estructurales, lo que es pertinente a las nuevas realidades. Por ello, se requiere el estudio de sistemas de gestión avanzado que tengan una determinada orientación e integren varias funciones e iniciativas de gestión diferentes, siendo necesario introducir cambios significativos en los sistemas y en la cultura organizacional, sobre todo, en ambientes novedosos y volátiles (Bunce, Fraser & Woodcock, 1995).

Se puede señalar que la gerencia está relacionada e insertada en el marco de una realidad histórico-cultural y a la dinámica transformadora que a ésta le impone el hombre. Así el conocimiento tiene sentido y significado históricamente válido, desde el ámbito ecológico, en la medida en la cual el hombre se convierte en el centro de la gestión, y esto se logra a través de la participación como referente axiológico y práctico dentro de una dinámica organizacional.

En este sentido, se tiene un campo de conocimiento en desarrollo y evolución, que parte de la consideración de estudiar la gerencia en un sentido más amplio, con lo que se cambia a la gerencia tradicional por una concepción de metagerencia ecológica y emocional, mediante la adición, a los principios gerenciales tradicionales, del manejo estratégico gerencial de las emociones del ser y de sus valores éticos. En la concepción planteada, resulta fundamental el logro de la estabilidad ecológica de sí misma y de su entorno, considerando que las transformaciones nacen de la energía que tiene el hombre para trascender (Torres, 2019).

Por lo que, para la gerencia avanzada es crucial que el actor de ésta, además de cumplir las funciones inherentes a su trabajo, también corresponde conocer el porqué de sus labores, para así aportar mayores beneficios a su colectividad. Lo planteado se vincula con la asunción de nuevas prácticas gerenciales, basadas en nuevas prácticas sociales, que parten de la premisa según la cual, el ser humano es eminentemente social. Entre las nuevas prácticas gerenciales, se implican las propuestas modernas de mejora continua (Torres, ob.cit). Lo expuesto se enmarca en propuestas organizacionales de mejora continua, como la gerencia de calidad total.

Ahora bien, resulta de interés, manejar en forma gerencial, los sistemas mixtos de atención de salud, debido a su rol de proporcionar dicha atención con financiamiento público y privado lo cual, se fundamenta en la particularidad de observar cómo se presta dicha atención en los distintos países del planeta Tierra, reconociéndose tres modelos fundamentales: si se presta sólo con fondos públicos (por ejemplo, en el Reino Unido), sólo con fondos privados (en Estados Unidos) o con fondos mixtos (una gran mayoría de países, incluyendo Venezuela).

Así, es importante considerar los modelos y estructuras organizacionales de los sistemas de atención de salud, por cuanto aportan información relevante, en relación con la dilucidación del carácter mixto de los mismos.

Al escudriñar y profundizar en los sistemas latinoamericanos y caribeños de atención de salud, se tiene que, según su estructura organizacional se pueden caracterizar en cuatro bloques, según (Maceira, 2014):

1. Modelo público integrado, donde se incluye al Caribe Inglés y Costa Rica. 2. Modelos segmentados típicos de la región, con dos estructuras públicas paralelas a cargo del Ministerio de Salud Nacional y el Instituto de Aseguramiento Social, donde se ubica Venezuela, entre otros países del área (con una condición sui generis, desde aproximadamente el año 2004, que se puede denominar como tener dos sistemas de salud en paralelo). 3. Público con subcontratos, y 4. Intensivo en contratos entre subsistemas, donde se ubican Argentina, Brasil, Chile, Uruguay y Colombia (p.8).

En todos estos modelos se acompasa, casi siempre, en forma desintegrada y no cooperativa, un sector privado de atención de salud.

En cuanto a la consideración de contextos básicos y unitarios a la atención de salud, se tendrían los hospitales, en función de ubicarlos en esquemas de prestación de atención de salud mixta, es decir, con asociaciones público-privadas. En este sentido, la inquietud mayor en el funcionamiento de dichos centros de salud, estaría en relación con las fuentes de financiamiento del sistema de atención de salud, surgiendo como inquietud básica, la deseabilidad de la existencia de sistemas mixtos, para así determinar la búsqueda y el logro de equidad.

En concordancia con las dimensiones ontológica, epistemológica y axiológica perteneciente a la gerencia avanzada, donde se involucra el financiamiento mixto de la atención de salud, especialmente con las vivencias en las asociaciones público – privadas (APP), vale destacar el aspecto ontológico, en referencia a que conforma la valoración de la esencia del ser como objeto de estudio para el logro, tanto de conceptos universales, como de leyes invariables y de principios aplicables a todo fenómeno.

Así, se tiene que la ontología de la gerencia se puede direccionar a través de las siguientes preguntas: ¿qué es una empresa o institución como ser?, ¿de dónde surge la necesidad de la gerencia y quién gerencia? A partir de dichos cuestionamientos, se derivan dos fundamentos: 1) la empresa o institución como tal, que se desarrolla en un entorno externo, y 2) el individuo, el gerente como motor de la misma.

Ambos fundamentos, se vinculan al establecer que el gerente es el encargado en los momentos de veracidad, de llevar a cabo la toma de decisiones relacionadas con los procesos organizacionales; dichas decisiones, corresponden a la orientación hacia la búsqueda de hacer más con menos, y de incrementar diferentes tipos de utilidades (monetaria, espiritual o emocional) (Crissien, 2004).

A lo planteado, corresponde desgranar aspectos referentes a la ontología de la gerencia moderna, como una aproximación a la conceptualización de la gerencia avanzada, teniendo que su esencia está en los aspectos de competitividad y productividad empresarial-institucional, enmarcándose dentro de los nuevos retos del mundo de los negocios.

 Además de lo expuesto, se tiene que en la gerencia en forma general, existen un grupo de seres humanos que hacen el oficio, quienes tienen un lenguaje común y coherente; además, son conocedores de conceptos, técnicas y tecnologías compartidas, con los que generan protocolos de acción ante situaciones problemáticas (Crissien, ob.cit).

Lo planteado, le aporta carácter audaz y novedoso a la gerencia, otorgándole sentido de adelantamiento, anticipación; en fin, de aparecer en primer término.

En cuanto a la ontología de las asociaciones público-privadas (APP), se carece de literatura que la muestre; no obstante, existen algunos elementos que permiten realizar una propuesta o acercamiento a establecer la esencia de dichas asociaciones. Así, Yuan y otros (2018), realizaron una investigación titulada: “Modelando el riesgo del valor residual a través de la ontología, para abordar la vulnerabilidad del sistema de los proyectos tipo APP”, donde se tiene que los proyectos de APP se han desarrollado globalmente, en función de satisfacer las crecientes demandas de servicios públicos e instalaciones de infraestructura.

En dichos proyectos, se presentan ventajas para lidiar con problemas como la falta de presupuestos, tecnología y habilidades de gestión, por parte del sector gubernamental. Además, en los proyectos de APP, por lo general, se cuenta con períodos de concesión a largo plazo y son muy complejos, lo que conlleva a la aparición de riesgos, que se miden a través del riesgo de valor residual (RVR), que es mayor, cuando un proyecto se transfiere al sector público.

Otro aporte a la ontología de las APP, lo realizan El-Gohary y otros (2006), quienes llevaron a cabo un estudio titulado: “Gestión de partes interesadas para asociaciones público-privadas”, donde se enfocan en los problemas que presentan las iniciativas de APP en todo el mundo, siendo que la oposición de las partes interesadas, se reconoce como la razón principal del fracaso en varios casos de APP. En este sentido, se sabe que las aportaciones de las partes interesadas son cruciales para el éxito de los proyectos de APP; siendo un dominio de acción interdisciplinario que abarca muchas áreas (ingeniería, sociología, psicología, mercadeo, entre otros campos). Por esta razón, se requiere trascender la naturaleza fragmentada del conocimiento en el dominio e integración de las disciplinas mencionadas, para que de esta forma, los gerentes de proyecto lideren programas exitosos de incorporación e involucramiento de las partes interesadas.

El último aporte pertinente, para la ontología de las APP, es proporcionado por Abimbola y otros (2017), quienes realizaron una revisión sistemática sobre la ontología institucional de la integración de principios de sostenibilidad en los proyectos de infraestructura de las APP.

De hecho, los autores reportan que en los casos revisados, encontraron principios recurrentes sobre la conexión de las APP y la sostenibilidad, donde la relación calidad-precio constituye un factor clave para las APP. Así mismo, se encontró un vínculo entre el apoyo regulatorio marco y el logro de resultados de desarrollo sostenible, en los proyectos de infraestructura de APP, debido a que se busca establecer, proteger e incentivar las asociaciones entre los sectores público y privado.

De los tres últimos párrafos expuestos, se colige lo esencial que son para la existencia de las APP, los tres siguientes elementos: la sostenibilidad, la gestión de las partes interesadas y el valor de riesgo residual; dando respuesta a la pregunta de carácter ontológico: ¿Qué es una asociación público-privada?

A saber, Public Private Partner Ship (PPPPLRC) (2017), indica en líneas generales que:

Una asociación público-privada se refiere a un acuerdo entre el sector público y el sector privado en el que parte de los servicios o labores que son responsabilidad del sector público es suministrada por el sector privado bajo un claro acuerdo de objetivos compartidos para el abastecimiento del servicio público o de la infraestructura pública (s/p).

Lo cierto es que no hay una definición extensamente aceptada sobre qué significa una asociación público-privada (APP). Comúnmente, no incluye contratos de servicios ni contratos llave en mano, ya que estos son considerados como proyectos de contratación pública, o de privatización de servicios públicos en los que existe un rol continuo y limitado del sector público.

Para la ontología de la atención de salud, se tiene la investigación de Dieng-Kuntz y otros (2006), quienes modelan la esencia de los conocimientos sobre medicina general o medicina especializada en las redes de salud, en función de identificar el vocabulario conceptual común a los actores de una red de atención médica y de salud.

Dicho vocabulario esencial, corresponde repartirlo en tres puntos de vista: organizacional, cognitivo y tecnológico. Donde la organización que es constituida por una red de atención médica, se puede considerar como una empresa virtual, con una estructura bastante informal, con miembros que se constituyen en una comunidad reunida por un objetivo común es decir, ofrecer la mejor atención médica y seguimiento para los pacientes.

Desde el punto de vista cognitivo, implica que los miembros de la red de atención de salud, se construyen una representación mental del caso del paciente, con el apoyo del modelo SOAP (regla nemotécnica para reconocer o establecer: aspectos subjetivos o síntomas, elementos objetivos o signos, análisis tipo epicrisis-diagnóstico y planes de tratamiento), todo ello relevante para el razonamiento médico, y con la herramienta QOC (pregunta-opciones-criterios; por sus siglas en inglés), para representar el diagnóstico y las decisiones terapéuticas. Y en el punto de vista tecnológico, se utiliza la tecnología semántica con o sin apoyo de la Web.

Asimismo, se tiene la ontología de la salud, para lo cual, corresponde valorar el sentido originario de la salud, el cual quedó velado cuando surgió la medicina, debido a que se posibilitó la medicalización de la vida. Por lo planteado, se requiere recuperar la esencia de la salud, desde la existencia humana, incluso aun, con la connotación de finitud que tiene el ser humano.

En este sentido, al realizarse un análisis hermenéutico de la salud, se le reconoce como un modo de ser, donde ser-sano, estar-sano y saberse-sano son dimensiones existenciales, que le otorgan la posibilidad al hombre, de incluirse en el mundo de la vida, rehabilitando su autoconciencia de la salud, como un fundamento esencial y vivencial para comprender la responsabilidad de vivir (Rillo, 2008).

En cuanto al desarrollo epistemológico de la gerencia, implica la consideración del proceso de la práctica científica en sí misma, mediante la provisión de fundamentos para el conocimiento científico con estándares normativos para la metodología y las teorías que permiten evaluar el conocimiento; todo ello, para garantizar y legitimar una racionalidad científica, como capacidad de razonamiento, en las decisiones y acciones que se toman.

Lo planteado, implica reconocer que existe una metodología para adquirir los conocimientos, que es tan o más importante que los mismos conocimientos. Así, de lo esbozado, se resume y destaca la importancia de adherirse a determinadas teorías que se consideran como conocimiento legítimo y garantizado, para asumir un compromiso epistemológico (Viaña, 2018).

En este sentido, la comprensión de la realidad y la naturaleza de las disciplinas gerenciales, en términos de la investigación y la praxis, señala la importancia de asumir una perspectiva epistemológica dialógica, en función de otorgarle una identificación objetiva y relativa. Así, dicha orientación dualista en el desarrollo de las ciencias gerenciales, le confiere por una parte, características de categoría cognitiva básica con orientación dura, neopositivista, sistemática y funcional, y por la otra, una orientación suave, humanista, interpretativa y hermenéutica.

En efecto lo indicado, se asume en la práctica gerencial, al considerar las perspectivas de investigación gerencial, bajo una visión de principio de complementariedad de enfoques, entre métodos cuantitativos y cualitativos, donde, en una misma investigación, se pudieran aplicar un enfoque y después el otro, de forma casi independiente; por ejemplo, tomando decisiones gerenciales sobre la base de contar con información cuantitativa, la cual, a su vez, sirva para reforzar la perspectiva cualitativa del comportamiento organizacional (Viaña, ob.cit).

Otro aspecto epistemológico de interés, se vincula con el requerimiento de que los investigadores en ciencias gerenciales, manejen, tanto los conceptos tradicionales, como los conceptos emergentes de dicho campo del conocimiento. De esta forma, se puede lograr una mayor y mejor comprensión sobre nuevos pensamientos, teorías y tendencias gerenciales contemporáneas, para así determinar que existen muchas formas de abordar la realidad organizacional, de manera que la praxis gerencial a desarrollar esté influenciada por el discurrir histórico, teórico, metodológico y epistemológico de diferentes y variadas áreas del conocimiento (Viaña, ob.cit).

Otra configuración epistemológica de interés sobre la gerencia, es aportada por Romero (2018), en su libro: “Gerencia, Una paradoja epistemológica”, donde plantea el requerimiento de proponer una ruptura epistemológica para superar el modelo tecnoburocrático de la gerencia, debido a que con el mismo, se carece de posibilidad de producir avances en el terreno del conocimiento.

Así, con el modelo en referencia sólo se lograría que la gerencia se convierta en una metadisciplina centrada en un instrumentalismo que impide la humanización del trabajo y la búsqueda de una rentabilidad social centrada en la calidad de vida.

Por ello, para trascender el carácter pragmático del taylorismo, que ha limitado a la gerencia a la aplicación de técnicas para la reducción de costos de la fuerza laboral y el uso intensivo de las operaciones en beneficio de la obtención de ganancias particulares, se requiere la adopción de un paradigma humano productivo, como alternativa viable para enfrentar la teleología productivista implícita en la racionalidad tecno-burocrática que predomina hoy en día en la dirección empresarial, mediante la incorporación de una nueva cultura organizacional con sólidos valores, que afronten el carácter alienante del proceso productivo, llevando adelante una integración dialéctica del saber técnico y del saber social, en función de avanzar hacia una dimensión holística y cosmovisionaria, que vincule el desarrollo industrial con el equilibrio ecológico y territorial (Salcedo, 2018).

En fin, la convergencia hacia la propuesta de una epistemología de la gerencia avanzada, se vincula, según Torres (ob.cit), con la orientación transdisciplinaria, en función de superar la parcelación y fragmentación del conocimiento que reflejan los disciplinarios particulares y su consiguiente hiperespecialización.

Así, esta solución de conocimiento y saberes, permitiría superar la problemática relacionada con la incapacidad para comprender las complejas realidades del mundo actual. De esta forma, se tiene que la visión y acción transdisciplinaria permitiría distinguir la multiplicidad de los nexos, de las relaciones y de las interconexiones que constituyen el discurrir de los contextos globales presentes.

Lo que se trata es de aproximarse a la realidad de la fundamentación ontológica de la Gerencia desplegando el para qué, para instaurar el soporte real en atención a los fines alcanzados y a la acción del ser social.

Tal como lo indica Olivares (2014):

Si la episteme es la que rige el proceso hermenéutico de la Gerencia comprendiendo la estructura y sus fines, se entiende que ella, de por sí, tiene un objeto de estudio. Se configura como una disciplina en atención al conocimiento al que responde y a los fines que persigue (p. 325).

De cualquier manera, se puede establecer con seguridad y rigor el objeto habido por esta disciplina y por su configuración social.

En relación con la epistemología de las asociaciones público-privadas (APP), una referencia indirecta para su comprensión, se tiene en la cibernética del conocimiento, que opera como una geometría social e incorpora desarrollos teóricos para comprender las alianzas, tal como lo son las APP.

Así, se tiene que en las economías globalizadas, los gobiernos pueden tratar de mejorar su provisión de infraestructura social, mediante el acoplamiento de corporaciones privadas con servicios públicos, produciéndose de esa forma, las APP, las cuales presentan requerimientos de carácter sistémico, así como patologías epistemológicas, que conllevan al desarrollo de contradicciones éticas e ideológicas.

En este marco de consideraciones, se sostiene la improbabilidad de que las APP funcionen, en forma efectiva, en beneficio de la provisión social; y a pesar de ello, persiste el uso de la provisión privada en la entrega de servicios sociales, lo que pareciera tener una explicación ideológica (Yolles & Iles, ob.cit).

Otra pista epistemológica acerca de las APP, la aporta Ollague (2017), quien realizó una tesis doctoral titulada: “Propuesta de un modelo empresarial de alianza público-privada (APP), a través de los municipios para impulsar el desarrollo socioeconómico de la provincia de El Oro, Ecuador”, en la cual se plantea que la dirección de organizaciones se debe concebir como una actividad multidisciplinaria, en el contexto de ser sistemas abiertos, que se encuentran influenciados por el entorno en el que se desarrollan.

De allí, si dichas organizaciones surgen de la asociación de dos sectores que tradicionalmente han diferenciado sus propósitos, la tarea luce ser dificultosa, aun cuando el objetivo común de la búsqueda de bienestar, puede contribuir a romper las barreras de dificultad, que quizá sea para unos pocos, en el caso del sector privado; y, para muchos, en el caso del sector público.

En conjunto, la dicotomía público-privada se origina al reconocer que existe una marcada distinción entre la sociedad civil y la administración pública, donde, según la concepción racional weberiana, el Estado gobierna únicamente la sociedad, sin el requerimiento de su colaboración para gobernar.

Y en este sentido, se establece una dicotomía de accionar, en la cual, bajo el concepto de jerarquía, los gobiernos asignan recursos, mediante actos legislativos y sentencias, dictando regulaciones, imponiendo multas y recaudando tributos. No obstante, los mercados asignan recursos, sin planificaciones previas, ni por órgano supremo, sino a través de decisiones individuales (Ollague, ob.cit).

En cuanto al estudio epistemológico de la atención de salud, se muestra como un campo complejo de abordar, por tener muchas aristas a considerar. Por ejemplo, se presentan aspectos inmanentes al tipo de atención que se presta, el manejo de datos y su vinculación con la salud pública.

Justamente, se observa que la atención médica contemporánea está aumentando en complejidad y carece de una comprensión unificadora en términos epistemológicos, metodológicos y de objetivos. En este sentido, se reconoce la existencia de una falta de coherencia conceptual en las definiciones, como la Atención Centrada en el Paciente (ACP), el cual tipifica la discordancia de todo el sistema, siendo necesario contrastar dicho tipo de descripción fragmentada, con las herramientas relacionadas con su origen y con el de otro constructo, que se denomina Atención Centrada en las Relaciones (ACR).

Como resultado del contraste planteado, se identifica una conexión explícita y elaborada entre la ACR, con una base epistemológica definida, como una característica distintiva de dicho constructo, demostrándose además que dicha base epistemológica hace posible el reconocimiento de alineamientos entre la ACR y otras construcciones teóricas desarrolladas en forma independiente. Entre las mismas, se destacan la praxis reflexiva de Schon, la teoría de Nonaka sobre la creación de conocimiento organizacional y la metodología de investigación de síntesis realista.

Por tanto, se enfatiza la existencia de una serie de principios relacionales comunes entre los dominios y los constructos mencionados, en conjunto con aspectos epistemológicos comunes. En definitiva, se presenta a la ACR, no como un "antídoto" a los dilemas epistemológicos identificados, sino como un ejemplo que destaca el valor y la importancia de la identificación explícita de las premisas y los supuestos subyacentes a los enfoques para la mejora de los sistemas de atención médica y de salud, haciendo hincapié en el valor potencial de identificar las afinidades epistemológicas entre campos y disciplinas dispares.

Con respecto al vínculo axiológico entre la gerencia avanzada y su formación, con la solicitud y financiamiento mixto de la atención de salud, con énfasis en las asociaciones público-privadas (APP), es relevante mencionar al campo axiológico en relación con la filosofía de los valores, como una rama de la filosofía contemporánea, que se encarga del estudio de lo valioso para el hombre, mediante el análisis de los principios bajo los cuales se juzga si algo lo es o no. Es decir, se relaciona con la teoría del valor, en función de establecer la ciencia de lo valioso (Varela, 2019).

El anterior autor, valora el aspecto axiológico, en relación con la gerencia avanzada, generando un proceso de reflexión sobre el pensamiento filosófico de Enmanuel Levinas y su postura sobre el humanismo, como base axiológica de la gerencia avanzada, tomando como marco teórico, la teoría general de los valores.

En este discurrir, la misma autora de la investigación documental concluye que el gerente debe tener un sistema de valores integral, en función de proporcionar importancia, tanto a la dimensión subjetiva, como a lo objetivo, como valor de la acción gerencial. Así, en esta propuesta axiológica, se plantea que el humanismo debe ser el valor central de la gerencia, lo que lo invita al reconocimiento del otro; que, en este caso, son los empleados, los clientes y el entorno, como parte relevante de la praxis organizacional, bien sea de carácter empresarial o institucional (Varela, ob.cit).

En cuanto a la axiología de la figura que conforman las APP, representa una formulación sin desarrollo uniforme, cuya interpretación como valor, la vincula con el objetivo y necesidades de la asociación, donde priva el concepto sobre el interés público. Es decir, se relaciona con la consecución de un objetivo específico, por ejemplo, la ejecución conjunta de un proyecto por una entidad pública y un socio privado, construyendo un elemento específico de infraestructura o de prestación de servicios (carretera o atención social), que da respuesta al bien común de una sociedad entera, entendida como un cuerpo social, trascendiendo el interés del Estado en sí mismo (Szydzik, 2018).

Otro añadido al punto en estudio, se relaciona con el artículo científico de Machmud y otros (2018), que se denomina: “Papel de la asociación público-privada en Java Occidental, Indonesia”, donde expone que los aspectos axiológicos de las APP, se centran en los beneficios que trae la cooperación a la acción administrativa del gobierno, en función de mejorar su desempeño, en la implementación de las tareas de desarrollo y servicio comunitario.

Así, se revela la versatilidad de las APP, como instrumento de política, que está guiado por motivaciones axiológicas, de elección ideológica y elección basada en valores, donde la presencia de justificaciones ideológico-normativas en el discurso de funcionarios locales electos en procesos democráticos, patentiza la utilización del modelo de las APP. En forma explícita, se tienen justificaciones mediadas por el acceso a los mercados, la aspiración de una mejor gobernanza y la complexión política del proyecto (Villeneuve, 2014).

Es relevante tener en cuenta, que al valorar un constructo como el que representa la asociación público-privada (APP), corresponde identificar aspectos de conciencia jurídica, ideología jurídica, fuentes del derecho, hermenéutica legal, régimen político y metodología de redacción legal, entre otros aspectos. Por ello, se requiere supervisar la correlación entre las formulaciones que tiene un determinado sistema legal nacional en relación con la conceptualización de las APP, existiendo el caso que pudiera no existir dicha figura en la legislación nacional, por lo que sería necesario elegir y legislar sobre formas extranjeras de APP, como serían los casos de Rusia y Venezuela (Popov y otros, 2017).

Finalmente, corresponde revisar la axiología de la atención de salud, señalando que la misma, contentivamente, se encuentra incluida dentro del campo de la axiología médica, como disciplina científica. Así, la medicina basada en valores se puede interpretar en términos económicos, como la medicina que ofrece el mayor beneficio por un costo dado.

No obstante, los valores tienen otro significado en filosofía, refiriéndose como compromisos básicos que justifican juicios, creencias y prácticas, tanto en niveles comunitarios y personales. Es relevante estimular la exploración empírica de los valores, en función de obtener la construcción de una base teórica para el cuidado de la salud, así como un marco para la práctica, investigación y educación médica (Little y otros 2012).

Un marco de inicio para estudiar los valores en medicina, parte de reconocer la existencia de tres valores fundamentales en todos los pueblos del planeta Tierra, a saber: supervivencia, seguridad y florecimiento; todos los cuales, se expresan mediante conceptos, sistemas, principios y prácticas, que pueden diferir sustancialmente de una cultura a otra. Por esta razón, los dilemas éticos existentes se pueden entender mejor, aun cuando puedan permanecer sin resolverse; por ello, se debe señalar que las diferencias inherentes a los dilemas éticos de la medicina, se relacionan con la forma en que los valores son expresados en las culturas, particularmente, en las sociedades pluralistas (Little y otros, ob.cit). En este sentido, lo ideal es propiciar acuerdos sobre los valores fundamentales, bajo una dialéctica que implique el involucramiento en discusiones con individuos o grupos con diferentes preferencias

Cabe destacar, que la atención de salud basada en valores tiene fuertes reclamos de un estado lógico previo como justificación para toda organización de atención de salud, y la medicina basada en valores (MBV) es parte de este dominio más amplio. Aceptar la MBV es aceptar diferencias sutiles e importantes, en la conducta de la práctica médica, la investigación médica y la educación médica. La medicina se justifica por los valores que asignamos a las necesidades fundamentales de supervivencia, seguridad y florecimiento. Su telos o propósito virtuoso, es el bienestar que proviene de la curación, el cuidado, el apoyo y el consuelo, en el dominio de la enfermedad. La enfermedad, la edad, el dolor, la discapacidad, el trauma, la enfermedad mental, todo se encuentra dentro de los límites de la medicina. (Pieczanski y otros, 2010). Estas amenazas y desafíos existenciales nos afectan a todos en algún momento de nuestras vidas

Así, se tiene que los servicios de salud son especificidades culturales que cubren expectativas, como por ejemplo, cuando ocurren desastres naturales, donde los países desarrollados envían equipos médicos y asistencia médica, así como alimentos, agua y refugio. Con lo que se valora la vida, el bienestar y el posible futuro. Por ello, se puede establecer que se mide la cultura, en parte, por el acceso que permite a la atención médica. (Pieczanski y otros, ob.cit). Es este apego a los valores fundamentales lo que justifica la medicina y da sentido a los esfuerzos realizados para buscar evidencia que pueda mejorar los servicios.

Por lo tanto, los valores tienen una demanda mucho más fuerte de ser llamados bases para la medicina y la atención médica en general. Se merecen un examen más detenido. Son complejos y vale la pena entenderlos en su complejidad y riqueza. Así, corresponde elogiar la formulación de valores de la medicina y salud, como un medio para comprender y explicar lo que se entiende por MBV, en función de ir más allá de una combinación de valores y preferencias, incluso, trascendiendo el ejercicio digno de intersubjetividad entre el médico y el paciente. Las prioridades, preferencias y elecciones deben ser manifestaciones de valores en acción, sin que la MBV reemplace a la ciencia y la evidencia de la medicina, con una vaga noción humanista.

Por el contrario, el estudio de los valores en el campo de la medicina y de la salud, corresponde retenga de la ciencia y la evidencia en su totalidad, porque los valores fundamentales que respaldan el esfuerzo médico y de salud, justifican los refinamientos en la ciencia y la evidencia (Pieczanski y otros, ob.cit).

Ahora bien, la visión de los valores en la atención de salud, es relevante vincularla con la organización de la atención médica, como un aspecto donde se trasciende lo meramente técnico, para alcanzar ribetes éticos, que le otorga sentido, a la intención declarada de la profesión médica, de preservar la salud y la vida de las personas respetando su inteligencia, dignidad e intimidad. (Goic, 2004). Igualmente, induce a los médicos a aplicar sus conocimientos, intelecto y habilidades en beneficio del ser humano, enfermo o no

Así, en el accionar ético de la organización de la atención de salud, se requiere que en los sistemas de salud, las personas cuenten con cobertura de seguro, para satisfacer las contingencias de salud, además, corresponde que la calidad de los servicios prestados, sea satisfactoria. Para esto último, se resalta el hecho de que las personas tienden a juzgar la profesión médica, de acuerdo con la experiencia que tienen en su encuentro personal con médicos, trabajadores de la salud, hospitales y clínicas (Goic, ob.cit).

De esta forma, surge la interrogante, quién debe garantizar el derecho de los ciudadanos a una atención sanitaria satisfactoria, que se responde con la comprensión ideológica y accionaria, que debe ser la sociedad y sus líderes políticos, al momento de decidir sobre un particular tipo de modelo, quienes tienen el mayor peso en el logro de dicha garantía.

Por otra parte, dicho modelo de atención de salud, incumbe basado en valores éticos y humanitarios, con estricta adhesión de los médicos a los valores hipocráticos y a las normas de la buena práctica clínica, así como a una actitud corporativa altruista; todo ello, para mejorar la eficiencia del sector sanitario y reducir sus costes (Goic, ob.cit).

En definitiva, es la sociedad, como expresión de Estado, a quien le corresponde generar las condiciones, para que las raíces éticas de la atención médica puedan influir en el funcionamiento del sistema de atención de la salud. Así, toda Nación debe esforzarse por brindar no sólo servicios médicos técnicamente eficientes, sino también los mecanismos sociales que posibiliten una interacción humanitaria entre profesionales y pacientes, donde prevalezca la amabilidad y el respeto (Goic, ob.cit).

Conclusiones

La formación en gerencia avanzada comporta una extraordinaria oportunidad para el desarrollo ontológico, epistemológico y axiológico, puesto que es un campo de conocimiento y acción, que se encuentra en efervescencia de desarrollo, apuntando al requerimiento de llenar muchos aspectos de su capacidad explicativa y predictiva, vinculándolo a casos-eventos empíricos, como lo sería el de los modelos mixtos de financiamiento de los sistemas de atención de salud, con énfasis en la conformación de asociaciones público-privadas (APP).

La gerencia moderna ha caído en un cisma donde requiere de gerentes líderes y capaces de administrar la gestión, mediante la formación y capacitación de habilidades solicitadas en este nuevo entorno. En tal caso, competencias sobre capacidad directiva y de inteligencia emocional, son indispensables para desarrollarla, basándonos en la competitividad y productividad empresarial.

Dado que la ontología es el arte y la ciencia del Ser, la gerencia como profesión envuelve a los seres humanos que realizan esta función, al efectuar la toma de decisiones involucradas en los procesos organizacionales y enfocadas en la indagación de hacer más con menos, así como acrecentar el beneficio monetario, espiritual y emocional.

Se enfatiza, que la interacción que representa el ámbito socio-económico de la salud, tiene incidencia en las estrategias políticas y sanitarias del Estado; estableciendo prelaciones de mediación y regulación de los factores privados del área. De esta forma, se identifica el espacio dentro del sistema, con el discurrir que conduce a la eficiencia social y el mejor manejo de los recursos, los espacios de financiamiento, aseguramiento, protección, gestión y prestación de servicios.

Cabe afirmar, que el sentido originario que representa la salud nos guía al carácter ontológico, existente y real del ser humano, como una capacidad estructural de toda forma de existencia que conduce a estar sano, estar en el mundo actual. Así mismo, el tiempo nuevo donde el gerente está supeditado a desempeñarse y manejarse en el caos, aborda el pensamiento de la gerencia en su episteme, significado y sentido medular, convirtiéndose en organizaciones inteligibles, transparentes y comunicativas.

Finalmente, todo esto conlleva a cavilar para que las organizaciones sean más eficaces, eficientes, efectivas, y más humanas, identificando los valores y reconociendo las oportunidades y amenazas, pero también las fortalezas y debilidades que el hombre posee.

 

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